【별지 제4호 서식】

복 제 허 가 서
① 신 청 인	성 명 : 주 소 : 연 락 처 : 생 년 월 일 :
② 복제목적 (용도)
③ 복제일시
④ 복제장소
⑤ 복제작품명 및 수량
⑥ 복제담당
⑦ 복제장비
⑧ 기 타
위와 같이 복제를 허가합니다. . . . 대 한 민 국 예 술 원 회 장