【별지 제3호 서식】

(제1면)

복 제 허 가 신 청 서

① 복제목적 :

② 복제일시 :

③ 복제장소 :

④ 복제작품 :

⑤ 복제매수 :

⑥ 복 제 자 :  성     명 :	(인)	생년월일 :

전화번호 :

⑦ 복제인원 :

⑧ 복제장비 :

⑨ 복 제 처 :

위와 같이 작품 복제허가를 신청합니다.

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신 청 인     성    명 :              (인)

주    소 :

생년월일 :	전 화 :

대한민국예술원 회장 귀하

첨부 : 복제 세부계획 및 복제품 활용계획

(제2면)

각       서

성  명 :

주  소 :

귀원 작품을 복제함에 있어 다음 사항을 반드시 준수할 것을 서약합니다.

1. 복제로 인해 작품이나 기타 시설물을 훼손한때에는 그 원상을 복구하거나 손해를 배상하겠음.

2. 임의로 작품을 운반하거나 이동하지 않겠음.

3. 귀원에서 허가한 인원, 장소, 기재 및 조건 등을 엄격히 준수하겠음.

4. 기타 허가조건 및 예술원회장이 지시한 사항을 준수하겠음.

5. 귀원이 복제한 내용에 대해 이의를 제기하였을 때에는 지적사항을 수정하겠음.

6. 상기 사항을 위반하였을 경우, 허가의 중지, 취소 및 차후에 복제를 불허하는 등 조치를 감수하겠음.

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서   약   인                (인)

대한민국예술원 회장 귀 하